• 「健康保険 被扶養者(異動)届」(A4, 43KB)

［注意］

• 記入はエクセルに入力したものでも手書きでも、どちらでも構いません。
• 申請者の押印は不要です。直筆の署名も不要です。
• 印刷は白黒印刷で構いません。
• 裏面の注意事項については、申請時に印刷する必要はありません。
• 正・副の2枚を印刷して提出してください。（健保用・事業所控え）
• 配偶者にかかる届出の場合は、異動届とは別に国民年金第3号被保険者関係届も同時に提出してください。（年金機構提出用）
「第3号被保険者関係届」(A4, 207KB)

• 「第3号被保険者関係届」記入例＜該当届＞(360KB)
• 「第3号被保険者関係届」記入例＜非該当届＞(357KB)

• 「被扶養者現況届」(A4, 24KB)

• 「生計維持に関する証明書」(A4, 150KB)

• 「任意継続被保険者資格取得申請書」(A4, 15KB)

• 記入例(16KB)

• 「任意継続被保険者前納申出書」(A4, 116KB)

• 記入例(139KB)

• 「資格確認書交付申請書・再交付申請書」(A4, 28KB)

• 「資格情報のお知らせ再交付申請書」(A4, 116KB)

• 「健康保険証紛失届」(A4, 15KB)

• 「誓約書」(A4, 14KB)

• 「回収不能届」(A4, 15KB)

• 「出産育児一時金請求書」(A4, 717KB)

• 記入例(393KB)

• 「療養費支給申請書＜立替払い＞」(A4, 161KB)

• 記入例(223KB)

• 「療養費支給申請書＜装具・メガネ＞」(A4, 152KB)

• 記入例＜装具＞(97KB)
• 記入例＜メガネ＞(111KB)

• 「装具作製確認書」(A4, 337KB)

• 記入例(350KB)

• 「メガネ作製確認書」(A4, 318KB)

• 記入例(340KB)

• 「作成装具写真添付台紙」(A4, 60KB)

• 「同意書」(A4, 101KB)

• 記入例(143KB)

• 「限度額適用認定申請書」(A4, 76KB)

• 記入例(171KB)

• 「高額療養費支給申請書」(A4, 1MB)

• 記入例(626KB)

• 「人間ドック申込書（本社・製作所用）」(A4, 176KB)

• 「人間ドック申込書（TC用）」(A4, 172KB)

• 「歯科健診申込票」(A4, 121KB)

• 記入例(120KB)

• 「セラヴィリゾート泉郷(宿泊)利用申込書」(A4, 127KB)

• 記入例(96KB)